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Stati Uniti

L’ambizioso equilibrio della riforma sanitaria di Obama

17 Set 2009 - Elena Granaglia - Elena Granaglia

Nel suo recente discorso al Congresso il Presidente Obama ha delineato i tratti salienti della riforma che dovrebbe garantire a tutti gli americani l’accesso alle cure sanitarie. Come noto, diverse decine di milioni di americani sono oggi privi di assicurazione (Obama nel suo discorso ha indicato trenta milioni, il Census Bureau 46 milioni) e, se si considera un periodo di due anni, ben un americano su tre ne è privo “a tratti”. Si tratta di individui di età inferiore ai 65 anni, appartenenti anche ai ceti medi: chi ha più di 65 anni e i più poveri possono infatti usufruire dei programmi pubblici, rispettivamente Medicare e Medicaid.

Al contempo, gli americani spendono più del 16% del Pil per la sanità, la percentuale di gran lunga più elevata fra i paesi Ocse, la cui stragrande maggioranza contempla l’universalità dell’accesso alle cure sanitarie (la media Ocse, secondo gli ultimi dati, è del 9%; la Francia, il paese con maggiore spesa, dopo gli Usa, registra l’11%).

Nuovi obblighi per le assicurazioni
Alla luce anche del peso del settore nell’economia americana, il principio ispiratore della riforma è porre aggiustamenti all’esistente piuttosto che introdurre radicali mutamenti. “Credo abbia più senso costruire su ciò che funziona e migliorare ciò che non va, piuttosto che cercare di costruire ex novo un altro sistema”, ha affermato Obama. Chi ha un piano occupazionale o è iscritto a Medicare o a Medicaid rimane perfettamente libero di mantenere la propria assicurazione. Le novità principali sono: introduzione dell’obbligo, per le assicurazioni, di non escludere alcun soggetto sulla base delle condizioni sanitarie (pre-esistenti o emergenti durante il contratto, come invece avviene spesso oggi), divieto di fissare un ammontare massimo di cura che si può ricevere; fissazione di un limite massimo di spesa out of pocket a carico degli assicurati. Le assicurazioni devono, inoltre, coprire, senza alcun incremento di premio, il costo degli esami di prevenzione quali mammografie e colonscopie. Si tratterebbe, dunque, essenzialmente di nuove misure di protezione dei consumatori.

Un mercato più regolato
Chi è privo di assicurazione o desidera cambiarla potrà, invece, accedere a quello che è definito un “new insurance Exchange”, ossia, un nuovo spazio di mercato pubblicamente regolato in cui una pluralità di assicuratori offre pacchetti omogenei di prestazioni, costruiti sulla base di regole comuni in un regime di concorrenza sul prezzo. Agli utenti, inoltre, sarà assicurato pieno sostegno informativo. L’omogeneità dei pacchetti e la presenza di regole comuni, oltre a facilitare le scelte, limiterebbe i rischi di selezione avversa: pacchetti con meno compartecipazioni e maggiore copertura rischierebbero di essere acquistati in preminenza dai cattivi rischi anziché solo da individui maggiormente avversi al rischio.

Ai fini della promozione della concorrenza, verrebbe, altresì, introdotta un’opzione assicurativa pubblica, con l’obbligo all’auto-finanziamento attraverso la raccolta dei premi: qualsiasi forma di sussidio falserebbe, infatti, la concorrenza. Lo sviluppo completo del “new insurance Exchange” dovrebbe avvenire in quattro anni. La prima mossa sarebbe quella di farvi entrare chi ha malattie pregresse cui è oggi preclusa l’assicurazione.

Tutti i soggetti saranno obbligati ad assicurarsi. Ciò potrebbe sembrare in contrasto con la libertà di scelta, ma esattamente come avviene per il settore automobilistico, chi non si assicura scarica sugli altri costi che dovrebbero restare a proprio carico: le cure di emergenza sono, infatti, garantite anche ai non assicurati. Potremmo dire che l’obbligatorietà è la conseguenza della responsabilità.

Più concorrenza ed equità
Gli effetti complessivi della riforma sarebbero quelli di coniugare equità, grazie all’universalismo, ed efficienza, grazie alla promozione della concorrenza e al ruolo giocato dall’opzione pubblica. Oggi, invece, la concorrenza è severamente limitata. Obama nel suo discorso ha ricordato il carattere oligopolistico del mercato assicurativo nella stragrande maggioranza degli Stati americani: in Alabama, addirittura, quasi il 90% sarebbe controllato da un’unica compagnia. La diminuzione dei premi favorirebbe in modo particolare le piccole imprese, il cui accesso all’assicurazione è oggi fortemente limitato dalle piccole dimensioni del pool e dai rischi di elevata varianza (a ciò si aggiungono gli elevati costi amministrativi che, secondo uno studio recente dell’Epi, passerebbero da un’incidenza del 35% per le imprese con 2-4 addetti ad una del 5% per le imprese con più di 10.000). La diminuzione dei premi favorirebbe, altresì, la competitività dei beni e servizi prodotti negli Stati Uniti.

La riforma, infine, non aggraverebbe il deficit del bilancio pubblico. Le risorse aggiuntive deriverebbero dal contrasto alle inefficienze esistenti in Medicare e Medicaid e, con esso, dall’adozione delle migliori pratiche già oggi seguite in molti contesti di eccellenza; dall’introduzione di un contributo a carico delle assicurazioni sulle pratiche più costose, in modo da incentivare “value for money” e dalla riforma del sistema legale della malpractice e, con essa, dalla diminuzione dei costi della medicina cosiddetta difensiva. Una clausola di tagli di spesa entrerebbe in vigore qualora i risparmi previsti non si verificassero. In ogni caso, il costo complessivo è inferiore a quanto speso per le guerre in Iraq e Afghanistan.

Naturalmente, molto resta da definire e i dettagli saranno cruciali: ad esempio, restano da definire le dimensioni del “new insurance exchange”, se locale o nazionale, il quantum di regolazione da apportare, il grado di copertura dei pacchetti base. Al contempo, diverse possono essere le perplessità relative al “new insurance exchange”, da quelle più di dettaglio, quali la statuizione del periodo di quattro anni necessario all’attuazione che rischia di essere troppo legato alle sorti elettorali, a quelle più di disegno complessivo, date le ben note difficoltà della concorrenza ad apportare benessere in sanità e la necessità comunque di un forte ruolo pubblico di guida e controllo. Tale ruolo, invece, appare sfocato nella proposta di Obama. Anche le stime relative alla copertura dei costi appaiono ottimistiche.

Percorso a ostacoli
La sfida, però, è far passare la riforma: sebbene l’evidenza empirica dimostri la superiorità, in aggregato, dei servizi sanitari nazionali nel contenere la spesa senza andare a detrimento della qualità, la proposta di un servizio sanitario nazionale non avrebbe oggi alcuna possibilità di successo negli Stati Uniti e, comunque, alla fine, tutti i sistemi sanitari, inclusi i servizi nazionali, fronteggiano i medesimi problemi del controllo della spesa e della promozione dell’appropriatezza delle cure.

Data questa realtà, la proposta di Obama appare un esempio di riformismo potente e sapiente. Si riconoscono i vincoli al cambiamento, ma si cerca di allentarli incorporando nel disegno istituzionale gli elementi che paiono irrinunciabili, piegandoli al contempo alle finalità desiderate. E la porta resta aperta per chi, in questo solco, vuol introdurre proposte migliorative.

In sintesi, il consenso non è ricercato con tatticismi, scambi di voto/mercanteggiamento di sostegno ad altre leggi da altri ambite. Al contrario, nel rispetto della prospettiva equitativa e del dialogo democratico, l’impegno è quello di convincere gli altri sulla base di argomentazioni ideali e di desiderabilità del disegno istituzionale proposto. Un esempio da seguire anche nel nostro paese.

Diversa sarebbe, invece, la valutazione qualora il prezzo da pagare per il varo fosse l’abolizione, da alcuni richiesta, dell’opzione assicurativa pubblica, la quale metterebbe a repentaglio le prospettive di concorrenza e, con essa, la tenuta della riforma. La speranza è che un paese, come gli Stati Uniti, che accetta il carattere pubblico di gran parte dell’istruzione, si possa convincere che l’ingresso del pubblico in sanità, anziché alla libertà dei cittadini, è una minaccia soltanto al potere delle lobbies della medicina privata.

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